BV lạm dụng xét nghiệm, kỹ thuật cao nhưng...
Theo thống kê của BHXH VN, tần suất KCB BHYT đã tăng mạnh, cụ thể là năm 2007 có hơn 80 triệu lượt người KCB cả nội và ngoại trú (tăng gần 30%). Báo cáo kiểm tra các BV cũng tương tự, số lượng xét nghiệm (XN) trên bình quân 1 người/1 lần khám đều tăng, việc sử dụng các loại thuốc đắt tiền, kỹ thuật cao cũng tăng...
Nhìn theo hiện tượng là có gia tăng các chi phí cho việc KCB nhưng thật khó mà phân định rạch ròi XN nào, kỹ thuật nào, thuốc nào bị lạm dụng trên từng bệnh nhân cụ thể. Một chuyên gia về BHYT của Bộ Y tế đã đưa ra những dẫn chứng về việc này. Tại một BV tuyến huyện, bệnh nhân đến chữa bệnh đau đầu đã được bác sĩ (BS) cho chỉ định làm tất cả các XN nước tiểu, máu, chụp XQ tim phổi, siêu âm... Để bao biện cho việc lạm dụng đó, BV cho rằng, đó là những XN cần phải làm (!?).
Một sự lãng phí nữa đang tồn tại tại tuyến xã là không cần thiết đầu tư máy siêu âm cho tuyến xã. Vì nếu siêu âm phát hiện ra bệnh không đủ khả năng chữa phải chuyển tuyến huyện, tỉnh... lại làm lại.
Tuy nhiên, BV nào cũng có lý lẽ riêng. "Bệnh nhân nặng, bệnh nhân có biểu hiện bệnh phức tạp, đố ông nào dám hạn chế XN, chiếu chụp..."- một bác sĩ nói. Quan điểm của ông giám đốc BV là đầu tư các kỹ thuật hiện đại là giúp cho người dân được chữa bệnh tốt hơn, cứu sống được nhiều mạng người trong gang tấc... Bà Tống Thị Song Hương, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế - Bộ Y tế đã thừa nhận có việc lạm dụng các XN, kỹ thuật cao ở các BV, song Bộ Y tế chưa có giải pháp nào để ngăn chặn.
...BHXH không giám định nổi
Vấn đề vỡ quỹ là chuyện đã nhìn thấy trước. Đến khi con số âm 152 tỉ đồng trong quý I/2008, BHXH VN mới vội vã cảnh báo về tình trạng lạm dụng các kỹ thuật cao, XN. Có nhiều tỉnh khi thanh toán tiền chi KCB BHYT thì có tới 40-50% tổng chi dành cho các dịch vụ liên quan tới XN, kỹ thuật cao, thuốc ngoại đắt tiền. Và lỗi gây ra việc vỡ quỹ đó đổ lên đầu các BV, do thầy thuốc chỉ định quá tay.
Ông Hoàng Kiến Thiết, Trưởng ban BHXH tự nguyện - BHXH VN, cho rằng, việc lạm dụng này, các BV đều biết song họ làm ngơ vì họ cho rằng kiểu gì BHYT cũng phải thanh toán.
Vậy vai trò giám định của BHYT đang được đặt ở đâu? Không thể nói là BHXH chỉ là đơn vị triển khai theo chính sách đã được hoạch định. Quỹ chi KCB cho đối tượng BHYT có bội chi thì nhà nước phải tăng cường nguồn ngân sách khác...
Rõ ràng, năng lực giám định chi trả BHYT tại mỗi cơ sở y tế đã được thực hiện không hiệu quả. Nếu làm tốt việc giám định "đầu ra" đó BHYT sẽ dễ dàng từ chối thanh toán các khoản chi phí bị lạm dụng. Nhưng có vẻ đó là việc làm khó khăn của ngành bảo hiểm, bởi đến nay vẫn chưa đủ bác sĩ có đủ năng lực để thẩm định. Đây chính là những lý do dẫn đến tình trạng chính sách BHYT ra đời đã 16 năm, song hệ thống tổ chức, quản lý của BHYT vẫn "chòng chành" và luôn đứng trước "thảm hoạ" vỡ quỹ.
Ông Nghiêm Trần Dũng, Vụ phó Vụ BHYT - Bộ Y tế khuyến cáo rằng, theo kinh nghiệm của các nước trên thế giới, với cơ chế thanh toán BHYT thực thanh, thực chi sẽ rất dễ gia tăng các chỉ định dịch vụ y tế, đặc biệt là những kỹ thuật cao đắt tiền. Để ổn định sự an toàn quỹ KCB, hệ thống bảo hiểm phải có sự kiểm soát chặt chẽ, có đủ năng lực quản lý. Việc mất cân đối thu - chi là chuyện bình thường ở nhiều nước, chẳng hạn như Hàn Quốc sau nhiều năm chỉnh sửa chính sách BHYT, đến năm 2005 mới cân đối được thu - chi.
Như vậy, với thực trạng bội chi quỹ BHYT như hiện nay đang thể hiện sự lúng túng trong quản lý của cả hệ thống BHYT. Cơ quan BHXH được giao thu - chi tiền, quản lý quỹ BHYT nhưng đến khi rơi vào tình trạng mất cân đối thu chi lại đổ hết trách nhiệm cho ngành y tế. Việc đổ lỗi cho nhau giữa cơ quan BHYT và các cơ sở KCB đã diễn ra trong nhiều năm qua và không biết đến khi nào mới chấm dứt.